文书样本
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（此处印制公安机关名称）
证据保全决定书
X公（ ）证保决字〔 〕 号
当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名
现住址及联系方式
因调查 一案，
□根据《 》第 条第 款第 项之规定，
○决定对证据保全清单中的物品进行扣押、扣留/延长扣押、扣留 日（自 年 月 日至 年 月 日）。
○决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封／延长查封 日（自 年 月 日至 年 月 日）。
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，
○决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存 日（自
年 月 日至 年 月 日），保存地点为 ，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。
○决定对下列物品进行抽样取证。
□根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之
规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
附：证据保全清单
公安机关（印）
年 月 日
当事人
年 月 日
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一式两份，一份交当事人，一份附卷。
证据保全清单
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编号
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名称
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数量
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物品特征或者场所地址
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备注
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当事人或者见证人
年 月 日
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保管人
年 月 日
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办案民警
办案单位（印）
年 月 日
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一式三份，一份交当事人，一份交保管人，一份附卷。
（此处印制公安机关名称）
行政处罚告知笔录
执行告知单位 告知人
被告知人 单位法定代表人
告知内容：
□ 处罚前告知
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条之规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：
问：对上述告知事项，你（单位）是否提出陈述和申辩？（对被告知人的陈述和申辩可附页记录，被告知人提供书面陈述、申辩材料的，应当附上，并在本告知笔录中注明）
答：
对你提出的陈述和申辩，公安机关将进行复核。
被告知人
年 月 日 时 分
□ 听证告知
公安机关拟对你（单位）作出
的行政处罚，
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向
提出，逾期视为放弃听证。
问：对上述告知事项，你是否要求听证？
答：
对要求听证的，公安机关将在二日内决定是否受理。符合听证条件的，公安机关将在十日内举行听证。对放弃听证的，公安机关将依法作出处理决定。
被告知人
年 月 日 时 分
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（此处印制公安机关名称）
不予受理听证通知书
X公（ ）听不受字〔 〕 号
：
你（单位）因 一案，提出举行听证要求，本机关经审查认为:
。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，决定不予受理。
特此通知。
公安机关（印）
年 月 日
申请人
年 月 日
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一式两份,一份交申请人,一份附卷。
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（此处印制公安机关名称）
举行听证通知书
X公（ ）听通字〔 〕 号
：
本机关定于 年 月 日 时 分在
就 一案举行听证会，请按时出席。听证申请人（代理人）无正当理由拒不出席的，终止听证。
特此通知。
公安机关（印）
年 月 日
被通知人
年 月 日
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一式两份，一份交被通知人，一份附卷。
（此处印制公安机关名称）
听 证 笔 录
案由
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点 举行方式
听证主持人 听证员
记录员
听证申请人
法定代表人
委托代理人
本案其他利害关系人 本案其他利害关系人的代理人
本案办案人民警察
听证内容记录（可加页）
听证申请人或者代理人
其他利害关系人或者代理人
证人
听证员
听证主持人
记录员 年 月 日
第 页 共 页
（此处印制公安机关名称）
听 证 报 告 书
案由
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点
举行方式
听证主持人
听证员
记录员
听证申请人
法定代表人
委托代理人
本案其他利害关系人
本案其他利害关系人的代理人
本案办案人民警察
听证会基本情况
听证后认定的案件事实及处理意见和建议
听证主持人
年 月 日
第 页 共 页
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（此处印制公安机关名称）
不予行政处罚决定书
X公（ ）不罚决字〔 〕 号
违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位以及违法单位的名称、地址和法定代表人）
现查明
，以上事实有
等证据证实。
根据 之规定，现决定不予行政处罚，并对 予以收缴，对 予以追缴。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
□ 附：收缴∕追缴物品清单
公安机关（印）
年 月 日
不予行政处罚决定书已向我宣告并送达。
违法行为人
年 月 日
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一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
（此处印制公安机关名称）
行政处罚决定书
X公（ ）行罚决字〔 〕 号
决定书正文载明以下内容：
1．违法行为人的基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）；
2．违法事实和证据以及从重、从轻等情节（证人不愿意暴露姓名的，应当注意保密）；
3．法律依据；
4．处罚种类及幅度（包括对外国人适用或者附加适用限期出境）；
5．执行方式及期限（包括当场训诫、当场收缴罚款、到指定银行缴纳罚款、送拘留所执行以及合并执行的情况，对罚款处罚，要注明逾期不缴纳罚款时加处罚款的标准和上限）；
6．对涉案财物的处理情况及对被处罚人的其他处理情况；
7．不服本决定的救济途径；
8．附没收违法所得、非法财物清单及收缴/追缴物品清单。
公安机关名称、印章及决定日期
一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
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（此处印制公安机关名称）
行政处罚决定书
X公（ ）行罚决字〔 〕 号
违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）
现查明
，以上事实有
等证据证实。
根据 之规定，现决定 。
执行方式和期限
。
逾期不交纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
附 ： 清单共 份
公安机关（印）
年 月 日
行政处罚决定书已向我宣告并送达。
被处罚人
年 月 日
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一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
没收违法所得、非法财物清单
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编号
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名称
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数量
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特征
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备注
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被处罚人
年 月 日
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保管人
年 月 日
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办案民警
公安机关（印）
年 月 日
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一式三份，一份交被处罚人，一份交保管人，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称）
收缴/追缴物品清单
X公（ ）缴字〔 〕 号
根据
□《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第一款
□《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第二款
□《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第一款
□《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第三款之规定，对物品持有人
的下列物品予以收缴/追缴。
如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
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编号
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名称
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数量
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特征
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物品处理情况
（发还的，由接收人签名）
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物品持有人、见证人
年 月 日
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保管人
年 月 日
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办案民警
公安机关（印）
年 月 日
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一式三份，一份交物品持有人，一份交保管人，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称）
责令 通知书
X公（ ）责通字〔 〕 号
：
经调查，发现你（单位）存在下述违法行为：
。
根据 之规定，现责令你（单位） □立即予以改正。
□立即停 。
□在 年 月 日前改正或者整改完毕，并将结果函告我单位。在期限届满之前，你（单位）必须
。
如不服本决定，可以在收到本通知书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
公安机关（印）
年 月 日
违法行为人
年 月 日
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一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称）
拘留审查/延长拘留审查决定书
X公（ ）拘审决字〔 〕 号
违法嫌疑人 性别 年龄 出生日期
国籍/地区 身份证件种类及号码
因
□有非法出境入境嫌疑 □有协助他人非法出境入境嫌疑
□有非法居留嫌疑 □有非法就业嫌疑
□有危害国家安全和利益违法犯罪活动嫌疑
□有破坏社会公共秩序违法犯罪活动嫌疑
□其他
经当场盘问或者继续盘问后仍不能排除嫌疑，根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十条之规定，决定对违法嫌疑人拘留审查／延长拘留审查 日（自 年 月 日至 年 月 日）。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议。
执行场所及地址
公安机关或者出入境边防检查机关（印）
年 月 日
已向我宣告并送达。
违法嫌疑人
年 月 日
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一式三份，被拘留审查人和执行单位各一份，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称）
解除拘留审查决定书
Ｘ公（ ）解拘审决字〔 〕 号
被拘留审查人 性别 年龄 出生日期
国籍/地区 身份证件种类及号码
拘留审查决定书文号
拘留审查期限自 年 月 日至 年 月 日。
因
□案件处理完毕 □不应当拘留审查
□被限制活动范围 □移交其他部门处理
□其他
根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十条第二款、《公安机关办理行政案件程序规定》第二百一十七条之规定，决定解除拘留审查。
公安机关或者出入境边防检查机关（印）
年 月 日
被拘留审查人
年 月 日
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一式三份，一份交被拘留审查人，一份交执行单位，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称）
限制活动范围决定书
Ｘ公（ ）限范围决字〔 〕 号
违法嫌疑人 性别 年龄 出生日期
国籍/地区 身份证件种类及号码
因
□患有严重疾病 □怀孕 □哺乳自己不满一周岁婴儿
□未满十六周岁 □已满七十周岁
□其他
根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十一条之规定，现决定对违法嫌疑人限制活动范围，期限自 年 月 日至
年 月 日。在此期间，其应当遵守以下规定：
一、未经决定机关批准，不得变更生活居所，不得离开
的区域；
二、在传唤的时候及时到案；
三、不得以任何形式干扰证人作证；
四、不得毁灭、伪造证据或者串供。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议。
公安机关或者出入境边防检查机关（印）
年 月 日
违法嫌疑人
年 月 日
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一式三份，被限制活动范围人和执行单位各一份，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称）
遣送出境决定书
Ｘ公（ ）遣送决字〔 〕 号
违法行为人 性别 年龄 出生日期
国籍/地区 身份证件种类及号码
因
□被处限期出境，未在规定期限内离境 □有不准入境情形
□非法居留 □非法就业
□其他需要遣送出境
根据《中华人民共和国出境入境管理法》第六十二条之规定，决定对违法行为人遣送出境，自被遣送出境之日起 年内不准入境。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议。
公安机关或者出入境边防检查机关（印）
年 月 日
违法行为人
年 月 日
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一式三份，一份交被遣送出境人，一份交执行单位, 一份附卷。
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(此处印制公安机关名称)
驱逐出境决定书
公驱出决字〔 〕 号
违法行为人 性别 年龄 出生日期
国籍/地区 身份证件种类及号码
因
，根据
□《中华人民共和国治安管理处罚法》第十条第二款
□《中华人民共和国出境入境管理法》第八十一条第二款
之规定，决定驱逐出境，并注销其有效出境入境证件种类及号码
。
被处罚人自被驱逐出境之日起十年内不准入境。
本决定为最终处理决定。
公安部（印）
年 月 日
违法行为人
年 月 日
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一式三份，一份交违法行为人，一份交执行宣布单位，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称）
催 告 书
X公（ ）催字〔 〕 号
当事人姓名或者单位名称
身份证件种类及号码 单位法定代表人
地址及联系方式
根据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条和第五十四条之规定，限你（单位）于 年 月 日前履行公安机关于 年
月 日作出的
行政决定，决定书文号为 。
履行方式
(涉及金钱给付的，应当注明金额和给付方式)。
对以上事项，你（单位）有权进行陈述和申辩，无正当理由逾期不履行的，将依法强制执行。
公安机关（印）
年 月 日
被催告人
年 月 日
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一式两份，一份交当事人，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称）
行政强制执行决定书
X公（ ）强执决字〔 〕 号
被处理人姓名或者单位名称
身份证件种类及号码 单位法定代表人
地址及联系方式
因你（单位）经催告无正当理由逾期未履行公安机关于 年
月 日作出的 行政决定（决定书文号 ），
根据 □《中华人民共和国消防法》第 条第 款
□其他法律
之规定，决定于 年 月 日强制执行。
强制执行方式 。
根据《中华人民共和国行政强制法》之规定，强制执行的费用由你（单位）承担。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
公安机关（印）
年 月 日
被执行人
年 月 日
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一式两份，一份交被执行人，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称）
代履行决定书
X公（ ）代履决字〔 〕 号
当事人姓名或者单位名称
身份证件种类及号码 单位法定代表人
地址及联系方式
因经催告你（单位）逾期仍未履行公安机关于 年 月 日
作出的 行政决定
（决定书文号 ）中的
义务，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十条之规定，决定由
于 年 月 日代履行。
代履行方式
代履行费用预算 元（大写 ），根据《中华人民共和国行政强制法》之规定，由你（单位）承担。
公安机关（印）
年 月 日
当事人
年 月 日
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一式两份，一份交当事人，一份附卷。
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（此处印制公安机关名称）
强制执行申请书
X公（ ）强执申字 〔 〕 号
人民法院：
我局于 年 月 日作出 的行政处理决定（决定书文号 ），经依法催告（催告书文号 公（ ）催字〔 〕 号），当事人无正当理由逾期仍未履行义务。
根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条和第五十四条之规定，特申请你院对以下事项强制执行：
。
附：1、行政处理决定书 2、当事人的意见
3、催告书 4、申请强制执行标的情况
5、法律、行政法规规定的其他材料
公安机关（印）
年 月 日
公安机关负责人
年 月 日
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一式两份，一份交人民法院，一份附卷。